Non-Dippers: La Presión que No Baja de Noche y Dispara el Riesgo

El Ritmo Circadiano de la Presión Arterial

La presión arterial NO es constante durante el día. En personas sanas, sigue un patrón circadiano predecible:

Patrón Normal (24 horas)

• 6:00-12:00: Aumento matutino ("morning surge") de 10-20 mmHg en la primera hora post-despertar
• 12:00-18:00: Meseta, valores más altos del día
• 18:00-22:00: Descenso gradual
• 22:00-6:00: Descenso nocturno de 10-20% respecto promedios diurnos

Este descenso nocturno es fisiológicamente normal debido a:

• Reducción de actividad del sistema nervioso simpático
• Disminución de cortisol
• Vasodilatación periférica
• Reducción de actividad renina-angiotensina

Clasificación de Patrones de Dipping

Patrón	Descenso Nocturno	Prevalencia	Riesgo
Normal Dipper	10-20%	60-70%	Bajo (referencia)
Non-Dipper	<10%	25-30%	Alto (2-3x)
Reverse Dipper	Aumenta de noche	5-10%	Muy Alto (3-5x)
Extreme Dipper	>20%	5%	Moderado (hipotensión nocturna)

Non-Dippers: El Patrón de Alto Riesgo

Definición Técnica

Patrón non-dipper se define como:

Descenso de presión arterial nocturna <10% respecto al promedio diurno, calculado mediante MAPA de 24 horas.

Cálculo

Ejemplo:

• Promedio diurno: 140/90 mmHg
• Promedio nocturno: 130/85 mmHg
• Descenso sistólico: (140-130)/140 = 7.1%
• Descenso diastólico: (90-85)/90 = 5.6%
• Clasificación: Non-Dipper (<10%)

Causas del Patrón Non-Dipper

1. Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)

Prevalencia: 50-80% de pacientes con AOS son non-dippers

Mecanismo: Episodios repetidos de hipoxia nocturna → activación simpática → presión elevada durante sueño

Tratamiento: CPAP restaura patrón dipper en >60% de casos

2. Enfermedad Renal Crónica

Prevalencia: 70-90% de pacientes con ERC son non-dippers

Mecanismo: Retención de sodio nocturna → expansión de volumen → sobrecarga cardíaca

3. Neuropatía Autonómica (Diabetes)

Prevalencia: 50% de diabéticos con neuropatía

Mecanismo: Pérdida de modulación parasimpática nocturna

4. Edad Avanzada

Prevalencia: Aumenta con edad, >50% en mayores de 70 años

Mecanismo: Rigidez arterial, disfunción barorrefleja, menor variabilidad autonómica

5. Alto Consumo de Sal

Mecanismo: Sal-sensibilidad → retención de agua nocturna

Evidencia: Restricción de sodio (<5g/día) puede restaurar dipping en 30-40% de casos

Riesgos Cardiovasculares Asociados

Evidencia de Estudios Prospectivos

Múltiples estudios confirman que non-dippers tienen:

Accidente Cerebrovascular (ACV)

• Riesgo relativo: 2.5-3.0x vs dippers
• Tipo: Especialmente ACV lacunares (pequeños infartos cerebrales profundos)

Infarto de Miocardio

• Riesgo relativo: 2.0-2.5x
• Mecanismo: Perfusión coronaria reducida durante sueño

Enfermedad Renal Progresiva

• Riesgo de caída de TFG >3 mL/min/año: 2.0x
• Albuminuria: 3x más prevalente en non-dippers

Hipertrofia Ventricular Izquierda

• Prevalencia: 60-80% de non-dippers vs 30-40% de dippers
• Progresión: Más rápida y severa

Reverse Dippers: El Patrón Más Peligroso

Reverse dippers tienen presión arterial que aumenta durante sueño, patrón completamente invertido.

Causas Principales

• Apnea del sueño severa
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Enfermedad renal terminal
• Hipertensión secundaria (feocromocitoma, Cushing)

Riesgo Cardiovascular

Reverse dippers tienen:

• Mortalidad cardiovascular: 4-5x vs dippers
• ACV nocturno: Especialmente común
• Insuficiencia cardíaca: Progresión acelerada

Detección de Non-Dippers

MAPA: El Gold Standard

El único método para diagnosticar patrón non-dipper es MAPA de 24 horas que capture presión durante sueño.

Requisitos:

• Mediciones cada 20-30 min durante noche (típicamente 22:00-6:00)
• Mediciones cada 15-20 min durante día
• Diario de sueño (anotar hora exacta de dormir/despertar)

AMPA/HBPM: Pistas Indirectas

BIOSCAN y otros dispositivos domiciliarios NO pueden detectar patrón nocturno directamente (no miden durante sueño).

Sin embargo, mediciones matutinas consistentemente altas pueden sugerir:

• Morning surge excesivo: PA matutina >20 mmHg sobre PA vespertina
• Sospecha de non-dipper: Si PA matutina siempre ≥135/85 mmHg a pesar de tratamiento

Cuándo Sospechar Non-Dipper

Consulte con médico sobre MAPA si:

• Ronca fuertemente + somnolencia diurna (sospecha AOS)
• Diabetes con neuropatía periférica
• Enfermedad renal crónica
• Hipertrofia ventricular izquierda en ecocardiograma
• Proteinuria persistente
• PA bien controlada en consultorio pero daño de órgano progresa

Tratamiento del Patrón Non-Dipper

1. Tratar Causa Subyacente

• Apnea del sueño: CPAP (restaura dipping en >60%)
• Diabetes: Control glucémico estricto
• ERC: Restricción de sodio, diuréticos

2. Timing de Medicación Antihipertensiva

Estrategia chronotherapy: ajustar horario de medicación para cubrir período nocturno.

• Tradicional: Medicación en mañana
• Non-dippers: Al menos un antihipertensivo antes de dormir

Evidencia: Estudio MAPEC mostró que tomar ≥1 medicamento nocturno reduce eventos cardiovasculares 61% en non-dippers.

3. Restricción de Sodio

• Meta: <5g sal/día (<2g sodio/día)
• Efecto: Puede restaurar dipping en 30-40% de casos sal-sensibles

4. Ejercicio Regular

• Tipo: Aeróbico moderado (caminar, ciclismo)
• Frecuencia: 30-60 min, 5 días/semana
• Efecto: Mejora modulación autonómica nocturna

Referencias Científicas

1. Hermida RC, Ayala DE, Mojón A, Fernández JR. Decreasing sleep-time blood pressure determined by ambulatory monitoring reduces cardiovascular risk. Journal of the American College of Cardiology. 2011;58(11):1165-1173.
2. Kario K, Pickering TG, Matsuo T, et al. Stroke prognosis and abnormal nocturnal blood pressure falls in older hypertensives. Hypertension. 2001;38(4):852-857.
3. Parati G, Stergiou GS, Bilo G, et al. Home blood pressure monitoring - European Society of Hypertension position paper. Journal of Hypertension. 2009;27(4):656-679.
4. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. JAMA. 1999;282(6):539-546.